Rapoo- It solutions & Corporate template

טופס הצהרת בריאות לתלמיד/משתתף/מתנדב - פרוייקט מיח"ם

 
 
אנו מצהירים כדלהלן:
 
* מדדתי חום לעצמי/ילדי/ילדתי ונמצא כי חום הגוף מתחת ל-38 מעלות צלזיוס.
* אני/ילדי/ילדתי לא משתעל/ת ואין קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה)
* למיטב ידיעתי, לא היה מגע קרוב ביני/ילדי/ילדתי לבין חולה קורונה בשבועיים האחרונים
 

תאריך\שעה: 23/09/2021 14:18:28
מספר בקשה: 858727
 
נא לרשום את שם ממלא הטופס - לתלמיד ימולא ע"י ההורה/האחראי על הילד/ה
 
* נא לרשום שם פרטי ושם משפחה של המשתתף/ת בפעילות (מתנדב/ת, תלמיד/ה)
 
* יש לרשום את מספר תעודת הזהות של המשתתף/ת (מתנדב/ת, תלמיד/ה)
 
במקרה של ילד/ה - מס' טלפון של ההורה
 
חתימה
 
הקלד את הספרה "א ר ב ע"    

מערכת הצבעות דיגיטליות הצבעה דיגיטלית אתר לקיבוץ קריאות שירות קריאות שירות